File-Portal

медицинская карта титульный лист скачать

Рейтинг: 4.7/5.0 (17 проголосовавших)

Категория: Карты

Описание

Инструкция по заполнению Мед карта амбулат пациента

/ Документы в офис 2003 / Инструкция по заполнению Мед карта амбулат пациента

и социального развития

от 22.11.2004 N 255

ПО ЗАПОЛНЕНИЮ УЧЕТНОЙ ФОРМЫ N 025/У-04

"МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО"

"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна Медицинская карта, независимо от того, лечится он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, Карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов (домашнего и рабочего) записываются со слов пациента.

В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 14 "Инвалидность" проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

Далее Карта заполняется медицинским работником (участковым врачом, врачом-специалистом, фельдшером на ФАПе, врачом общей практики), осуществляющим наблюдения за больным.

В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетная форма N 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.

Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти Медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита - у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

медицинская карта титульный лист скачать:

  • Ссылка 1
  • Альтернативный сервер
  • Другие статьи

    Амбулаторная карта

    медицинская карта титульный лист скачать

    Медицинская карта титульный лист скачать Если Вы хоть раз обращались к врачу, значит, Вы сталкивались с заполнением личной карты. Такой документ есть на каждого обращающегося человека в любой поликлинике и даже в частном медицинском центре. Амбулаторная карта включает в себя все сведения по обращению к врачам, различной диагностике и по назначению лечения в конкретной поликлинике. Её нужно заполнять первично в регистратуре, а затем брать при каждом обращении к врачу.

    Этот документ не должен храниться дома. Если лечение закончено, врач самостоятельно отдает накопившиеся карты в регистратуру. При необходимости предоставить указанную в карте информацию оформляется выписка форма 027. Пациент имеет право знать о своем здоровье, но это не означает, что он имеет право хранить оригинал медицинской документации «на руках». Всю информацию по своему состоянию здоровья можно получить у лечащего врача, а данные карты и данные по диагностике можно сохранить при желании дома в виде ксерокопии.

    Выдача медицинских карт на руки пациенту возможна только с разрешения главного врача учреждения.

    Медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у-04 обязательно включает паспортные данные человека, данные профилактических осмотров, прививок, лист назначения наркотических лекарственных средств, который прикрепляется к первому листу, бланки оперативной информации и пр. Сигнальный лист содержит информацию по группе крови, резус-фактору, имеющимся аллергическим реакциям/аллергическим заболеваниям, перенесенные и имеющиеся хронические заболевания. В карте отражаются жалобы больного при первом посещении врача, результаты обследования, диагноз, назначенное лечение, повторные явки больного и т. д. Каждая запись содержит дату, Ф.И.О, подпись и печать врача.

    Если больному выписывается рецепт, то это должно быть отражено в карте с указанием даты выписки рецепта, номер рецепта, название лекарства, доза и кратность приема.

    В соответствии с законом в карту прикрепляется согласие человека на медицинское вмешательство. Для этого оформляется форма информированного согласия.

    1-й лист амбулаторной карты

    Медицинская карта титульный лист скачать

    Автор: Нина Румянцева

    Дата публикации: 25.10.2011

    Перепечатка без активной ссылки запрещена

    Вы можете приложить к своему отзыву картинки.

    Медицинская карта амбулаторного больного форма 025 у 04

    Медицинская карта амбулаторного больного (форма N 025/у 04). Утв. Минздравсоцразвития России №255

    Форма 025/у 04 была введена в обращение в 2004 году. Разработку бланка проводил Минздрав. Утверждающий документ – Приказ за номером 255. Используется медицинская карта амбулаторного больного форма 025/у 04 учреждениями, предоставляющими помощь амбулаторно (без предоставления койко-места).

    Заполняется форма 025/у 04 при первичном посещении учреждения пациентом или при выезде на дом для оказания медицинских услуг. Для одного пациента в одном учреждении заводится один экземпляр карты. Если больной наблюдается у нескольких специалистов, то для ведения записей они используют один и тот же документ. Дублирование первичной документации неизбежно внесло бы путаницу в историю болезни и затруднило бы лечение.

    Карта амбулаторного больного форма 025/у 04 может использоваться любыми медицинскими амбулаторными организациями, не зависимо от места расположения или специализации. Бланк используют ФАПы и здравпункты. Местонахождение бланка – регистратура клиники. Здесь же производится заполнение информации, находящейся в титульном листе.

    Медицинская карта форма 025/у 04 представляет собой карту альбомного типа, включающую титульный лист и внутренние страницы для внесения информации. При печати бланк изготавливается в полном соответствии с формой. Изменения существующего документа не допускаются.

    Форма карты 025/у 04 содержит важные персональные сведения о больном. Документ включает не только основные паспортные данные, но и номера телефонов, позволяющих связаться с пациентом, информацию о месте работы. Обязательно вносится номер страхового полиса и СНИЛС. Для людей, имеющих какие-либо льготы нужно также внести код льготы. При наличии инвалидности заполняется соответствующая графа. В бланк формы 025/у 04 вносят и сведения о перемене адреса и места работы.

    Для лечебного учреждения медицинская карта (форма 025/у 04) является основным документом гражданина, получающего амбулаторные услуги. Бланк содержит актуальную информацию об основных диагностированных заболеваниях пациента. В соответствующие графы вносятся сведения о наличии уже имеющихся заболеваний, подлежащих диспансерному наблюдению. Это важный источник для лечащего врача.

    Важное значение имеет и информация о таких параметрах больного, как группа крови, резус-фактор и лекарственная непереносимость. Эти данные играют главную роль при оказании некоторых видов экстренной помощи, оперативных вмешательствах.

    Карта содержит вкладные листы, где описывается динамика течения заболеваний. Все посещения или оказание услуг на дому фиксируются. Форма также фиксирует случаи выдачи листков нетрудоспособности. В ходе лечения больному может потребоваться госпитализация в стационар при поликлинике. В этом случае форма 025/у 04 передается на время лечения в стационар и присовокупляется к основной медицинской карте больного стационара.

    Купить медицинскую карту амбулаторного больного формы 025/у 04

    Купить мед карту больного формы 025 у 04 в Москве можно в магазине типографии Сити Бланк. Мы можем изготовить бланк амбулаторной карты 025/у 04 в единичном экземпляре или отпечатать партию нужного размера. Определенное количество форм может находиться на складе. Уточняйте наличие у менеджеров.

    Забрать медицинскую карту можно лично при посещении наших офисов. Возможен заказ курьерской доставки до двери. Мы также сотрудничаем с крупнейшими компаниями перевозчиками, и можем отправить покупку в любой регион России. Возможна почтовая доставка в нужный населенный пункт.

    Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях

    Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Форма 025/у

    Медицинская карта титульный лист скачать

    Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма 25/у) - это первичная учетная медицинская документация, которая предназначена для регистрации лечебных, диагностических, реабилитационных и пр. процедур. Оформляется карта непосредственно в поликлинике на каждого больного, который проходит обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях.

    К основным принципам ведения данной карты относятся:

    • описание состояния больного, диагностических и лечебных процедур, результатов лечения и пр.;
    • соблюдение хронологии событий;
    • описание всех физических, социальных и др. факторов, влияющих на пациента, в период патологии;
    • соблюдение врачом юридических аспектов, обязанностей и значения ведения документации;
    • рекомендации больному после проведения обследования или окончания лечения.

    Медицинская карта включает в себя бланки долговременной и оперативной информации. Листки долговременной информации нужно вклеивать вначале карты, они отражают паспортные данные пациента, группу крови и резус-фактор, инфекционные заболевания и аллергические реакции. В этих же листках содержатся данные о заключительных диагнозах, профилактических осмотрах и назначенных наркологических лекарственных препаратах. Бланки оперативной информации состоят из вкладышей для записи первичного обращения пациента к участковому врачу- терапевту, хирургу, кардиологу, урологу, ревматологу, окулисту, невропатологу и др., а также вкладыши для больного ОРЗ, ангиной, гриппом, для записей на консультации к зав. отделением, вкладыши всех повторных посещений.

    Медицинская карта больного должна отражать в обязательном порядке дату посещения пациента, результаты осмотра, диагноз, данные о выписанных рецептах и пр. В карте отражаются все данные о проведении обследований при временной нетрудоспособности.

    В медицинской карте должны быть подклеены все анализы и данные обследований, заключительные эпикризы стационарного лечения.

    Порядок хранения, а также передачи и возврата медицинской карты больного ЛПУ регламентируется приказом главного врача. За нарушение конфиденциальности информации, нормативно-правовых норм ведения медицинской карты применяются меры административного воздействия.

    Образец заполнения медицинской карты ребенка

    Образец заполнения медицинской карты ребенка Транскрипт

    1 Образец заполнения медицинской карты ребенка Министерство здравоохранения Российской Федерации наименование учреждения УТВЕРЖДЕНО приказом Минздрава России от Код формы по ОКУД Код учреждения по ОКПО Медицинская документация Форма 159/у-02 утверждена Минздравом России МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ребенка, направляемого в ФГБОУ Всероссийский детский центр «Океан» (образец заполнения) Дружина Путевка Год Фамилия, имя, отчество Иванов Андрей Викторович Дата рождения 27 декабря 1999 г. Место учебы Класс МБОУ СОШ 84, 9 «А» класс Адрес места жительства (индекс, почтовый адрес, телефон) Приморский край, г. Владивосток, ул. Морская 8-41 Страховой полис обязательного медицинского страхования 1 серия наименование страховой компании ООО «Страховой Альянс» Мать Иванова Надежда Степановна фамилия, имя, отчество ООО «Вега», кондитер, с.т место работы, телефон Отец Иванов Виктор Владимирович фамилия, имя, отчество ООО «Вега», водитель, с.т место работы, телефон или лица их заменяющие 1 При заезде в Центр необходимо с собой иметь копию страхового медицинского полиса, паспорта (стр.2-3, 5-6) или свидетельства о рождении. Информационный сборник по вопросам деятельности ВДЦ «Океан» в 2015 году 75

    2 СВЕДЕНИЯ О СОСТОЯНИИ РЕБЕНКА Анамнез (данные о развитии ребенка, травмах, перенесенных заболеваниях, в том числе инфекционных, аллергоанамнез) рос и развивался по возрасту перелом I пальца левой ноги, ветряная оспа, операций не было. В обморок не падал. Аллерголоический анализ не отягощен Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего обострения) Состоял на «Д» учете у невролога с с диагнозом: «Энцефалопатия» Примечание: Настоящая карта заполняется при предъявлении путевки в ВДЦ на основании медицинских данных, содержащихся в учетной форме 112/У «История развития ребенка», форме 063/у «Карта профилактических прививок» ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Общий анализ мочи _ без патологии Дата Общий анализ крови без патологии Дата Анализ кала на яйца гельминтов не обнаружены Дата Соскоб на энтеробиоз отрицательный Дата Бактериологическое обследование на дифтерию отрицательный Дата г. Флюорография (с 15 лет) без патологии Дата г. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ Физическое развитие среднее Нервно-психическое развитие соответствует возрасту Группа здоровья (нужное подчеркнуть) Медицинская группа для занятий физической культурой основная, подготовительная, специальная (нужное подчеркнуть) Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть) Диагноз основной здоров Сопутствующие заболевания 76 Информационный сборник по вопросам деятельности ВДЦ «Океан» в 2015 году

    3 ДАННЫЕ О ПРОВЕДЕНИИ ПРИВИВОК (даты проведения прививок) (последних) Против туберкулеза г. гип. 2 мм в том числе реакция Манту г. отриц. Против полиомиелита г. RW 3 Против коклюша, дифтерии, столбняка (АКДС) Против дифтерии, столбняка (АДС) RW г. Против дифтерии, столбняка (АДС-М) Против дифтерии (АД-М) Против кори, эпидемического паротита, краснухи (ММR или моновакцины) RV г. Против гепатита В V г. Против гриппа (в период эпидемий) По эпидемиологическим показаниям ОСМОТР НА ПЕДИКУЛЁЗ, КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ Справка об эпидокружении в контакте с инфекционными больными в течение 21 дня не был Дата выдачи Врач (Ф.И.О.) Семенова Е.А. Личная печать врача Проводилась санитарная обработка (да, нет) Дата осмотра ДАННЫЕ ОБЬЕКТИВНОГО ОСМОТРА (комплексная оценка состояния здоровья) Физическое развитие среднее Нервно-психическое развитие Группа здоровья: (нужное подчеркнуть) Медицинская группа для занятий физической культурой основная, подготовительная, специальная (подчеркнуть) Режим: общий, щадящий (нужное подчеркнуть) Диагноз основной: Сопутствующие заболевания ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ Годен к пребыванию в ФГБОУ ВДЦ «Океан» Наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту ГКБ 2 г. Владивосток Дата заполнения Врач (Ф.И.О.) Семенова Е.А. М.П. Главный врач (Ф.И.О.) Шмелев А.Е. Информационный сборник по вопросам деятельности ВДЦ «Океан» в 2015 году 77

    4 МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА для сопровождающего детской делегации, направляемого в ФГБОУ Всероссийский детский центр «Океан» Фамилия, имя, отчество Дата рождения 20 г. Образование Место работы, занимаемая должность Рабочий телефон Домашний телефон Адрес местожительства (индекс, полный почтовый адрес, телефон) МЕДИЦИНСКИЕ ДАННЫЕ Анамнез (данные о перенесенных в прошлом заболеваниях, в том числе, инфекционных, травмах и т.п.) Аллергоанамнез Состоит ли на диспансерном учете (диагноз, дата последнего обострения) СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ (даты проведения прививок) Прививки согласно Национального календаря профилактических прививок (дифтерия, корь, краснуха, вирусный гепатит В, грипп, вирусный клещевой энцефалит) РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ (номера анализов, результаты) Общий анализ крови (развернутый) Кровь на ЭДС, мазок на гонорею Общий анализ мочи Анализ кала на яйца глистов, цисты, лямблий Флюорография Обследование на энтеробиоз 78 Информационный сборник по вопросам деятельности ВДЦ «Океан» в 2015 году

    5 ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА ВРАЧАМИ - СПЕЦИАЛИСТАМИ Хирург Дерматовенеролог Нарколог Психиатр Терапевт Диагноз Сопутствующие заболевания ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о возможности направления во Всероссийский детский центр «Океан» М.П Врач-терапевт (Ф.И.О.) Руководитель учреждения здравоохранения Наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения, выдавшего карту (Ф.И.О.) Информационный сборник по вопросам деятельности ВДЦ «Океан» в 2015 году 79